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Autores : M. Isabelle Cremers, Jorge de Freitas, A. Paula Oliveira
Instituição : H. S. Bernardo – Setúbal Serviço de Gastrenterologia
Caso Clínico
Doente do sexo masculino, 49 anos, internado por ascite, febre e queda do estado geral.
Refere 2 anos antes do internamento episódio de dor abdominal tipo moinha, de localização periumbilical e nos flancos, sem irradiação, sem relação com a ingestão de alimentos, sem factores de alívio ou de agravamento, negando nessa altura aumento do volume abdominal, alterações do trânsito intestinal, febre, anorexia, astenia e icterícia. Recorreu ao médico-assistente, o qual após realização de análises, lhe diagnosticou "hepatite" e o medicou com Silimarina, recomendando abstinência alcoólica, que o doente não cumpriu, limitando-se a reduzir a ingestão de álcool (200 gr/dia para 50 gr/dia), tendo melhorado das queixas dolorosas.
Três meses antes do internamento refere novamente dores abdominais com características semelhantes às anteriormente descritas, acompanhando-se de marcada astenia, adinamia, anorexia e aumento progressivo do volume abdominal. Recorreu novamente ao seu médico-assistente, o qual pediu análises que revelaram ligeira alteração das provas de função hepática (SGOT – 56, SGTP – 38, Fosfat. Alc – 135), leucopénia com linfocitose e aumento da VS – 45 mm. Fez também uma endoscopia alta que mostrou uma hérnia do hiato e uma ecografia abdominal, que revelou um fígado aumentado, difusamente heterogéneo (compatível com doença hepática crónica), ascite volumosa e litíase da vesícula. Entretanto o doente começa a referir febre (37,5 – 38,5 ºC), agravou-se o estado geral, emagreceu cerca de 6 kg, notando igualmente sede mais intensa, noctúria e poliúria.
Dado o agravamento do estado geral foi internado no S. Gastrenterologia do H. S. Bernardo – Setúbal.
O doente referia ingestão de álcool cerca de 200 gr/dia dos 20 aos 47 anos, tendo reduzido para 50 gr/dia nos últimos 2 anos. Fumava cerca de 20 cigarros/dia. Negava ingestão habitual de quaisquer medicamentos.
À entrada apresentava mau estado geral e de nutrição, com fusão das massas musculares e tom bronzeado da pele, mais acentuado nas áreas de exposição solar. Não tinha sinais de encefalopatia porto-sistémica nem estigmas de doença hepática crónica.
A temperatura axilar era de 38ºC, o pulso – 100 ppm e a T.A. – 120-80 mm Hg. Apresentava escleróticas subictéricas. Não se palpavam adenopatias.
Na auscultação pulmonar ouviam-se fervores crepitantes nas 2 bases pulmonares e na auscultação cardíaca havia uma diminuição dos tons cardíacos.
O abdómen era globoso, sem circulação colateral visível, palpando-se fígado aumentado de tamanho, cerca de 3 cm abaixo do rebordo costal direito, bordo cortante e consistência aumentada, não se palpando baço aumentado de tamanho ou outras massas abdominais. A palpação abdominal era indolor em todos os quadrantes. Tinha ascite de volume moderado.
As análises feitas à entrada mostraram:
• Hg – 14,5 gr/dl Ht – 43,3% Eritroc – 4 730 000
• Leuc – 6 000 (N – 4, E – 0, B – 0, L – 21, M – 5) VS – 45 mm
• Plaquetas – 296 000
• Ferro – 39 µg Transferrina- 70 µg
• Glicose – 95 mg Ureia – 13 mg Creatinina – 0,6 mg
• Na – 125 mEq/l K – 4,6 mEq/l
• Na urinário – 26 mEq/l K urinário – 23 mEq/l
• Urina II – densidade 1003; restante sem alterações
• AST – 104 U ALT – 61 U Bil t – 1,6 mg dir – 1,1 mg
• Fosf alc – 72 U Gama-GT – 66 U INR – 1,4
• Prot t – 6,9 g/dl (3/0,5/0,8/0,8/1,7)
• α fetoproteina – 4,9 g/dl
• Marcadores para hepatite B e C - negativos
• R. Widal, Huddleson, VDRL, HIV1, hemoculturas, uroculturas – negativas
• Liq ascítico:
o Proteínas – 4,7 gr/dl Glucose – 95 mg Amilase – 75 U
o Células – 70/ml Ex bact dir e cultural – negativo
Rx Tórax – derrame pleural bilateral; sem lesões parenquimatosas em actividade; aumento do índice cardíaco
E.C.G. – normal
Ecocardiograma – derrame pericárdico anterior e posterior e pericárdio espessado
Ecografia abdominal e renal – fígado aumentado, difusamente heterogéneo (compatível com D.H.C.); vesícula com litíase; ascite; derrame pleural direito; vias biliares, pâncreas, baço, rins, suprarrenais – normais
TC abdominal – derrame pleural livre à direita, ascite e calcificações na porção postero-inferior do baço
Diagnóstico mais provável:
Peritonite tuberculosa e doença de Addison
Cirrose hepática alcoólica complicada de peritonite bacteriana espontânea
Hemocromatose complicada de ascite
Cirrose hepática alcoólica complicada de carcinoma hepatocelular
Ascite secundária a trombose da porta
Resposta Correcta:
Diagnóstico: Peritonite tuberculosa e doença de Addison
Recebemos as seguintes respostas certas por ordem cronológica:
Bruno Peixe - Faro
Célia Santo - Cascais
Cristina Fonseca - Almada
Carla Marinho - Porto
António Henriques Castanheira - Viseu
Salomé Costa Lima - Guimarães
Armanda Cruz - Guimarães
Vencedor por sorteio:
Salomé Costa Lima - Guimarães